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麻疹(はしか)流行の兆し 6

おはようございます。GW中の本日は振替休日
ですが、てんゆ堂午前のみ診療となります。

さて、沖縄県で流行中の麻疹はしか)患者の発生が止まりません。2018年3月下旬に2014年以来の患者が確認されてから、4月21日までに67人の麻疹患者が確認されています。麻疹は空気感染する非常に感染力の強いウイルス感染症です。インフルエンザなどの飛沫感染(ひまつかんせん)では、くしゃみや咳などで水分を含む重く大きな粒子が飛ぶため、2m以内でほとんどの粒子が床に落ちてしまいます。しかし空気感染では小さく軽い粒子がフワフワと空中を長く浮遊することで、同じ部屋の中にいるだけでも感染する可能性があります。つまり、不特定多数の人が集まるコンサート大型ショッピングセンターは勿論、電車やバスなどでも感染する可能性があるのです。

麻疹は10〜12日程度の潜伏期間を経て、麻疹を発症した初期には鼻水・喉の痛み・咳などの風邪のようなごく軽い症状だけの時期があります。この時期には典型的な高熱と発疹が出現していないため、たとえ感染症の専門医師であっても、症状だけで麻疹を強く疑うことは難しいといえます。しかし麻疹は、このような軽い症状の時期から、すでに強い感染力をもっています。このため、本人も自覚のないまま、他の人に感染を広げていってしまいます。麻疹は発症してから直接ウイルスを抑えられるような治療薬がありません。そして重症化すると気管支炎肺炎中耳炎脳炎といった合併症につながることもあり命に直結します。脳炎は1000人に1人の割合でみられ、麻痺・けいれんなどの中枢神経系後遺症を残すこともあります。また麻疹に罹患した後、数年〜数十年後に発症する亜急性硬化性全脳炎(SSPE)という合併症も稀に起こることもあります。これは感染してから数ヶ月から数年の長い経過で、徐々に脳神経症状が進行していくという重い病気です。約10万人に1人の割合で報告されています。麻疹にかかった人の内、1000人に1人の割合で死亡することがある怖い感染症です。さらに妊婦が感染してしまうと早産死産の原因となることがあります。

間もなく始まるゴールデンウィークで大勢の人が国内外を移動することが考えられます。他の地域における感染の広がりも心配されています。厚労省は沖縄県外でも感染が拡大する恐れがあるとして注意を呼びかけています。麻疹に対する免疫(抗体)を持たない人免疫力(抗体価)に低い人に広く感染します。ワクチン接種後、2〜3週間抗体が確立されますから直前に接種してもダメです。沖縄方面に旅行の予定の方は早めに対応しておきましょう。麻疹の流行を繰り返さないためには、社会の中で「流行しにくい環境」をつくっておくことが大切になります。  〆

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・妊娠中の風疹 1・2
・ヘルペスウィルスの種類
・RSウイルス 1・2
・ヒトメタニューモウイルス 1〜3
・ノロウイルス 1〜3
・ロタウイルス 1〜6
・サイトメガロウイルス 1〜6
・マイコプラズマ 1〜3
・突発性発疹 1〜7
・突発性発疹 「HHV-6」 1・2
・手足口病(HFM) 1〜3
・急性腸炎 1・2
・川崎病 1〜3
・子どもの夏風邪
・高熱→てんかん 1〜4

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麻疹(はしか)流行の兆し 5

おはようございます。本日は午後休診となります。
また30日(月・祝)も午後から休診となります。

さて、沖縄県で流行中の麻疹はしか)患者の発生が止まりません。2018年3月下旬に2014年以来の患者が確認されてから、4月21日までに67人の麻疹患者が確認されています。麻疹は空気感染する非常に感染力の強いウイルス感染症です。インフルエンザなどの飛沫感染(ひまつかんせん)では、くしゃみや咳などで水分を含む重く大きな粒子が飛ぶため、2m以内でほとんどの粒子が床に落ちてしまいます。しかし空気感染では小さく軽い粒子がフワフワと空中を長く浮遊することで、同じ部屋の中にいるだけでも感染する可能性があります。つまり、不特定多数の人が集まるコンサート大型ショッピングセンターは勿論、電車やバスなどでも感染する可能性があるのです。近所の小児科医によると隣の中野区でも麻疹が確認されたそうです。

麻疹はワクチン接種で予防することができる感染症です。国内の多くの人がワクチンを接種すると、次第に麻疹を発症する人が減少していくことになります。麻疹の「排除状態」とは、海外から持ち込まれてくる以外に国内発の麻疹が3年以上にわたり発生していないことを条件に認定されます。しかし、日本が排除状態となっても世界にはまだ麻疹が押さえ込まれていない国々が多く残っています。沖縄での流行も、そのきっかけは海外からの旅行者からの発症で流行しています。今の日本における麻疹は、海外から持ち込まれてくる輸入感染症となっているのです。

ワクチンの定期接種を推進したことで、麻疹に対する免疫をもっている人は増えました。しかし、まだ免疫をもっていない人も多く残っています。定期接種になる昭和52年(1977年)より前に生まれた人、そして定期接種となっても1回接種のみだった人の中に、十分な免疫をもっていない人が多く残っています。また、ワクチンを接種しても十分な免疫がつかない人妊婦乳幼児、免疫不全者などのワクチンを接種できない人もいます。このようなことから、たった1人の麻疹患者から感染が拡大してしまうということが起こってしまうのです。麻疹に対する免疫(抗体)を持たない人免疫力(抗体価)に低い人が広く麻疹に感染します。沖縄では20〜30代感染率が実際に突出して高いのです。 

都内でも港区は23区では初めて麻疹の抗体検査費用の全額助成やワクチン接種費用助成を始めています。対象は19歳以上で0歳児の保護者、同居の家族などの区民。検査の結果、抗体価が低かった場合、麻疹風疹混合(MR)ワクチン接種は6000円、麻疹単独ワクチン接種は3000円を助成します。またMRワクチンが定期接種できなかった2歳以上18歳以下の区民に対して、任意接種費用を全額助成します。   つづく・・・

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| 風邪 呼吸器疾患 感染症 | 08:54 | comments(0) | trackbacks(0) | ↑PAGE TOP -
麻疹(はしか)流行の兆し 4

おはようございます。もうすぐGWですね〜。
前半は天気もイイようです。ウキウキします。

さて、沖縄県で流行中の麻疹(はしか)患者の発生が止まりません。2018年3月下旬に2014年以来の患者が確認されてから、4月21日までに67人の麻疹患者が確認されています。速報ですが、近所の小児科医によると隣の中野区でも麻疹が確認されたそうです。麻疹は感染力が非常に強く空気感染することが特徴です。麻疹に対する免疫(抗体)を持たない人免疫力(抗体価)に低い人に広く感染します。マスクや手洗いでは予防できません

沖縄県は予防に有効とされる2度ワクチン接種の徹底を求めています。麻疹は予防接種で防げる病気なのに、なぜ日本で流行するのでしょうか。特に26歳〜39歳、国際標準にあたる2度の予防接種を受ける機会がなかった世代が残っています。接種0回は大問題。1度のワクチンで抗体がつく人がほとんどなのですが、中には十分につかない人もいますし接種を忘れる人もいます。しかも年齢を重ねるごとに抗体が弱ってきます。個人差はありますが、2度目の接種を受けることが望ましいのは間違いありません。

また、ワクチンを2回接種しても十分な免疫がつかない人も数%います。麻疹に対する免疫力が低下した人が感染し、病原体が検出されないことを修飾麻疹しといいます。しかし、このような人が麻疹を発症しても、その多くの修飾麻疹では通常の麻疹と比べて軽い症状だけで終わることがほとんどです。そして最近の知見では、この修飾麻疹においては、他の人への感染力も低くなることが示されています。しかし感染力は通常の麻疹と変わらないという意見もあるので要注意です。予防接種を受けようと思ってもワクチンのストック数も十分とはいえません。過去にも流行期にはワクチンの在庫が切れたときもあります。だからこそ、流行前もしくは流行の初期段階で対処する必要があるのです。 

麻疹はいつ流行してもおかしくないのです。大人は重症化しにくいですが、周りに乳幼児がいるとうつす可能性があります。感染が拡大する中、沖縄県は厚労省と掛け合いワクチンを安定供給できるよう調整しています。麻疹はワクチンで防げる病気です。ワクチン接種後、2〜3週間抗体が確立されます。麻疹ワクチン接種は任意接種ですから健康保険は使えません。クリニックなどで接種費用は異なりますが、麻疹単体では5000円前後が相場です。 つづく・・・

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| 風邪 呼吸器疾患 感染症 | 09:02 | comments(0) | trackbacks(0) | ↑PAGE TOP -
麻疹(はしか)流行の兆し 3

おはようございます。あのチェルノブイリ原発事故から32年
石棺も鋼鉄ドームで覆われ廃炉作業中ですが進んでいません。

さて、沖縄県で流行中の麻疹(はしか)患者の発生が止まりません。2018年3月下旬に2014年以来の患者が確認されてから、4月21日までに67人の麻疹患者が確認されています。麻疹は感染力が非常に強く空気感染することが特徴です。麻疹に対する免疫(抗体)を持たない人免疫力(抗体価)に低い人に広く感染します。マスクや手洗いでは予防できません

沖縄県は県民へワクチン接種を呼び掛ける緊急アピールを発表。予防に有効とされる2度のワクチン接種の徹底を求めています。2度の予防接種が最も有効だからです。沖縄県によると、特に1977〜1990年生まれの人は1度しか予防接種を受けていない可能性が高いということです。麻疹は予防接種で防げる病気なのに、なぜ日本で流行するのでしょうか。特に26歳〜39歳、国際標準にあたる2度の予防接種を受ける機会がなかった世代が残っています。接種0回は大問題。1度のワクチンで抗体がつく人がほとんどなのですが、中には十分につかない人もいますし接種を忘れる人もいます。しかも年齢を重ねるごとに抗体が弱ってきます。個人差はありますが、2度目の接種を受けることが望ましいのは間違いないのです。ワクチン接種後、2〜3週間抗体が確立されます。麻疹ワクチン接種は任意接種ですから健康保険は使えません。クリニックなどで接種費用は異なりますが、麻疹単体では5000円前後が相場です。

自分が2度の接種を受けたかどうか確認する方法は、まず自分の母子手帳を確認することです。流行期でないときは各自治体や病院でやっている血液検査による抗体検査で確認ができます。流行期は抗体検査の結果を待っている間に感染する可能性もあるので、すぐにワクチンを打つことも一つの手段です。これは26歳〜39歳に限った話ではありません。その上の世代、下の世代でも確認すべきことです。26歳以下の世代はワクチン接種の方針が代わり2度の接種を受けることが推奨されました。もちろん、無料で受けることができます。しかし接種はあくまで推奨。親によっては子供にワクチンを受けさせていないという考えの人、うっかり受けさせるのを忘れていたという人も残っているかもしれません。   つづく・・・

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| 風邪 呼吸器疾患 感染症 | 08:52 | comments(0) | trackbacks(0) | ↑PAGE TOP -
麻疹(はしか)流行の兆し 2

おはようございます。今週末からGWになります。
患者さんの中には9連休という方もいます。イイなぁ〜。

さて、沖縄県で流行中の麻疹(はしか)患者の発生が止まりません。麻疹は感染力が非常に強く、空気感染することが特徴です。空気感染では小さく軽い粒子がフワフワと空中を長く浮遊することで、同じ部屋の中にいるだけでも感染する可能性があります。勿論、飛沫感染接触感染します。麻疹に対する免疫(抗体)を持たない人や免疫力(抗体価)に低い人に広く感染します。麻疹は感染後、10〜12日の潜伏期間(最大で2週間前後)を経て、発熱・咳・鼻水・目ヤニといった風邪のような症状が現れます。発症直後は発疹はなく、麻疹だと分かりにくいです。2〜3日熱が続いた後、39度以上の高熱と発疹が出ます。発疹は特有の白く小さい斑点であるコプリック斑頬の内側の口腔粘膜に現れます。数日後に一時解熱しますが、24時間以内に再び高熱(39〜40℃)となり、鮮紅色の発疹が全身に拡がります。主症状は7〜10日で回復に向かいますが、発疹の後は茶褐色の色素沈着となりしばらく残ります。

症状が出る1日前から周囲の人へ感染させる可能性があります。麻疹は感染力が他の感染症と比べ圧倒的に感染力が強いのです。麻疹ウイルスに感染した際の発症率95%と言われています。マスクや手洗いでは予防できません。インフルエンザと比べても感染力は段違いです。重症化するケースも低いとは言えません。発症後は免疫力が低下します。麻疹に伴ってさまざまな合併症がみられ、全体では30%にも達するとされます。気管支炎肺炎中耳炎脳炎といった合併症につながることもあり命に直結します。脳炎は1000人に1人の割合でみられ、麻痺・けいれんなどの中枢神経系後遺症を残すこともあります。約半数が肺炎で頻度は低いものの脳炎の合併例もあり、特にこの二つの合併症は麻疹による二大死因となり注意が必要です。軽視するような病気ではありません。

沖縄県では2018年3月下旬に2014年以来の患者が確認されてから、4月21日までに67人の麻疹患者が確認されています。県は県民へワクチン接種を呼び掛ける緊急アピールを発表。予防に有効とされる2度のワクチン接種の徹底を求めています。  つづく・・・

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麻疹(はしか)流行の兆し 1

おはようございます。先週末は夏のようでした。
っていても紫外線が強いのでご用心です。

さて、沖縄県で流行中の麻疹はしか)患者の発生が止まりません。2018年3月下旬に2014年以来の患者が確認されてから、わずか2週間ほどで18人(0歳〜40代の男女)の感染が判明。4月21日までに67人の麻疹患者が確認されています。またこれまでに麻疹の感染が確認されていた患者2人が医療機関内で院内感染したとされています。乳幼児が罹患し重症化すると死亡するケースもあり、沖縄県は子どもへの対応を強調しています。沖縄県では1999〜2001年の麻疹流行時に乳幼児9人が死亡しています。1歳と小学校就学前の定期予防接種対象者は、早めにワクチンを受けるよう呼び掛けています。厚労省沖縄県外でも感染が拡大する恐れがあるとして注意を呼びかけています。

沖縄県で流行中の麻疹は本州在住の方は「対岸の火事」だと思っていませんか!? この流行の発端は3月17日に台湾から観光で訪れた30代男性ということが解っています。モノレールやレンタカーを使い、那覇市や糸満市、北谷町、名護市など広範囲を移動。男性が利用したホテルの宿泊者や飲食店従業員に感染は次々と広がったのです。男性が訪れたとみられる大型商業施設で感染したと推測されるケースも複数あります。また県内に住む40代の男性患者が発症した3月26日に那覇空港を訪れていたことも判明。県は患者と接触した人は多いとみています。麻疹はウイルスが小さく軽い粒子でフワフワと空中を長く浮遊することで空気感染します。感染力が非常に強く同じ部屋の中にいるだけでも感染する可能性があります。つまり、台湾から沖縄へ観光旅行にやって来た、たった一人の外国人の保菌者がこの流行を引き起こしたということです。

そして、また別な人へと麻疹をうつしていくという二次感染の連鎖が続いています。沖縄へ旅行した10代日本人男性が帰省先の名古屋市で麻疹と診断されています。この男性は沖縄に4月上旬まで旅行した後、埼玉県内の学校に数日間通い、発症後に東京・品川から新幹線で名古屋まで移動したそうです。男性が受診した病院で勤務する30代女性も麻疹に感染したことが判明し、男性から女性に感染が広がったとみています。例えば、東京都でも2018年に入って既に2例の発症者が報告されていますが、いずれもタイ感染したとみられています。埼玉県や茨城県、大阪府など他の地域でも散発例は報告されています。世界保健機関(WHO)日本固有のウイルス株がないと認定していますが、海外で感染した日本人が国内で発症する例などがあります。


同じような経過で麻疹の流行が2016年8月を中心に起こっています。7月下旬に関西国際空港を利用者に麻疹感染者がおり、その一人、兵庫県在住の19歳の男性は、8月14日に幕張メッセであった人気歌手、ジャスティン・ビーバーのライブに参加した。このライブの観客にも麻疹の感染者が出たのです。さらに深刻なのは関西空港です。従業員30人超に感染者が拡大、搬送した医師や救急隊員にも感染者が出ています。感染者が移動した場所にいた人も注意が必要なのです。

麻疹の流行が起こった時には、少しでも感染した人を早く診断して、他の人への二次感染を防ぐことが必要となります。麻疹を発症した人は解熱して3日が経過するまでの期間は出勤・登校・登園、あるいは外出を控えなければいけません。  つづく・・・

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| 風邪 呼吸器疾患 感染症 | 09:06 | comments(0) | trackbacks(0) | ↑PAGE TOP -
インフルエンザ治療薬 3

おはようございます。2018年も3月に入りました(早ッ)
年度末なので何となく慌ただしいです。ボチボチいきましょ!!

さて、現在、日本で流通しているインフルエンザ治療薬は、タミフル(飲み薬)、リレンザ・イナビル(吸入薬)、ラピアクタ(点滴薬)の4種類です。その他にファビピラビル、そして、新薬のゾフルーザが登場します。


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2018年2月23日、厚労省は新たなインフルエンザ治療薬「ゾフルーザ」の製造販売を承認しています。これまでの治療薬と異なる作用をする薬で、ウイルスは人の細胞に入り、中で増殖して細胞外に出されますが、ゾフルーザは細胞内での増殖を抑制する作用があります。タミフルや吸入薬リレンザなどの「ノイラミニダーゼ阻害薬」ではいずれも増殖は抑えられず細胞外に出るのを抑える仕組みでした。開発した塩野義製薬の臨床試験では現在主流のインフルエンザ治療薬「タミフル」に比べて抗ウイルス効果が高く、投与翌日には半数以上の患者で、感染性を持つウイルス量が減っていることが認められました。また、今後、今までの薬が効かない耐性ウイルスが流行する場合に、この新薬が感染拡大防止に役立つ可能性もあります。ゾフルーザはA型とB型のインフルエンザ患者が対象で1回錠剤を飲むだけで効果があるとされています。唯一の飲み薬で1日2回、5日間飲み続ける必要があるタミフルに比べ使いやすいのが特徴です。今年5月の販売開始を目指しています。

ついでに、タミフルだけでなく、リレンザ・イナビルの投与例からも異常行動の報告があります。インフルエンザは脳症を起こすので、それ自体で異常行動を起こすことがあります。また、インフルエンザに限らず、高熱によって異常行動がみられる可能性もあります。少なくとも現時点では抗インフルエンザ薬の処方の有無にかかわらず、インフルエンザ発症の初期には異常行動の発生に注意する必要があります。また、抗インフルエンザ薬も過信しないことが必要です。薬を飲んだら必ず即効性で熱が下がるわけではありません。抗インフルエンザ薬は、症状を軽くして発熱期間を短くするという効果、そして少しでも重症化を防ぐことを期待して投与されます。インフルエンザは軽症例ならば、解熱剤などの対症療法のみで自然に良くなることも多い感染症です。インフルエンザと診断されたら必ず抗インフルエンザ薬を投与しなければならないというわけではありません。 〆

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インフルエンザ治療薬 2

おはようございます。昨夜半から雨が強まり朝方は凄かった!!
春の嵐です。そして一雨ごとに春の足音が近づいて来ます。

さて、現在、日本で流通しているインフルエンザ治療薬は、タミフル(飲み薬)、リレンザ・イナビル(吸入薬)、ラピアクタ(点滴薬)の4種類です。その他にファビピラビルという薬もあります。

ラピアクタ
ラピアクタ点滴静注液(一般名:ペラミビル水和物注射液)はインフルエンザウイルスに感染した細胞からウイルスが遊離するのを阻害することによりウイルスの増殖を抑えます。 通常、A型またはB型インフルエンザウイルス感染症の治療に使用されます。しかし、タミフル・リレンザ・イナビルと比較して薬価が高いのが難点。治療効果という面で比較すると4剤とも同じになります。A型、B型それぞれのタイプでも効果に差はありません。よく「ラピアクタが点滴で投与されるため効果が高い」と考えている人がいますが、実際は点滴、吸入、飲み薬どれも効果は同じです。

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2014年に製造販売認可されたファビピラビル(商品名:アビガン)という抗インフルエンザ薬がありますが流通していません。上記の抗インフルエンザ薬とは作用が異なる新薬です。ウイルス細胞の中で遺伝子複製を阻害することで増殖を防ぐ、RNAポリメラーゼ阻害剤です。鳥インフルエンザA(H7N9)等を想定しています。アビガンはノイラミニダーゼ阻害作用を持つ既存の抗インフルエンザ薬が効かないインフルエンザが発生した際、厚生労働大臣(国)から使用許可が出るまで製造販売することができない薬です。その理由は既存薬のようにインフルエンザウイルスに対する有効性は高いのですが、これまでと作用自体が異なり、動物実験では重篤な副作用もみられるため使用に際し慎重に使用されるべき薬です。妊婦さんは使用不可です。動物実験で初期胚の致死・催奇形性が確認されているからです。精液にも移行が確認されています。  つづく・・・

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インフルエンザ治療薬 1

おはようございます。2月も末日です。3月は例年より暖かい
という予報です。そして今年の夏は猛暑の予報も出ています。

さて、現在、日本で流通しているインフルエンザ治療薬は、タミフル(飲み薬)、リレンザ・イナビル(吸入薬)、ラピアクタ(点滴薬)の4種類です。

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インフルエンザウイルスに直に作用する世界初の飲み薬で、現在最も普及している抗インフルエンザ薬です。タミフルといえば、異常行動についてメディアに大きく取り上げられ、一時期話題となりました。しかし、現在までに「薬による現象ではない」と否定されています。しかし、タミフルによる異常行動の問題があり、現在も10歳代の未成年への同剤の投与についての注意喚起が出されています。タミフルにはカプセル型とドライシロップがあるので、小さなお子さんでも服用することが可能です。ドライシロップ(溶かして飲むタイプ)はそのまま飲んでもOKですが、多めの水で飲みます。薬の量は、1歳児より0歳児の方が多いです。2016年12月から1歳未満の赤ちゃん(0歳児)も健康保険で処方可です。

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タミフルも含めリレンザ・イナビルは「ノイラミニダーゼ阻害薬」と呼ばれ、インフルエンザA型とB型のどちらにも効果があります。ウイルスの表面にある「ノイラミニダーゼ」が細胞から放出されることを抑え細胞内にウイルスを閉じ込める働きを持っているため、ウイルスの増殖を抑え感染拡大を防ぐことが可能です。リレンザは粉末状になった薬剤を口から吸う吸入薬です。インフルエンザウイルスが増殖する気道にピンポイントで作用するため、全身への影響が少なく副作用の発生も比較的少ないとされています。一般的に上手に吸入ができない小さなお子さん(5歳未満)には、処方されないことが多いです。イナビルはリレンザ同様に粉末状になった薬剤を口から吸う吸入薬です。リレンザとの違いは服用回数。長時間効果があるので1回分で治療終了です。2009年に世界的に流行した新型インフルエンザ(H1N1)でもタミフル・リレンザ・イナビルの有効性が認められています。 つづく・・・

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コリネバクテリウム・ウルセランス感染症 2

おはようございます。今週半ばはバレンタインデーです。
こういう作られた風習って意外に多いのかもしれません。

さて、犬や猫などから人間に感染する人獣共通感染症コリネバクテリウム・ウルセランス感染症」はジフテリア類似の症状を引き起こすことがあります。初期症状は発熱、咽頭痛、咳など風邪に似た症状が出ます。その他、扁桃・咽頭の偽膜形成、下顎部から前頸部の浮腫・リンパ節腫脹、呼吸障害、心筋炎、神経炎、中耳炎などの症状があります。重症化すると呼吸困難などで死亡することもあります。人から人に感染することはほとんどありません。抗菌薬などで治療可能です。

この感染症は人、犬、猫、牛のほか、様々な動物において感染事例が確認されており、咽喉頭、肺、皮膚、乳腺などに、様々な症状を呈する動物由来感染症です。最近ではウルセランス菌に感染した犬や猫からの感染が国内外で広く確認されるようになっています。国内では福岡県の60代の女性で、平成28年5月に呼吸困難で救急搬送され3日後に死亡しています。血液などからウルセランス菌が検出されています。女性は3匹のに屋外で餌をやっており、そこからの感染が疑われています。

しかし国内では感染症法に基づく届け出義務がない珍しい感染症のため、見逃されている可能性もあります。予防接種の効果で日本ではほとんど患者がいない感染症「ジフテリア」に似ており抗菌薬などで治療が可能です。厚労省日本医師会、日本獣医師会、自治体に対して情報提供を行い、発生があった場合は厚労省に情報提供するよう通知しています。また国民に対しても「ペットとの濃厚な接触は避け、体調が悪くなったらすぐに医療機関に行ってほしい」と注意を呼びかけています。厚労省のHPには「コリネバクテリウム・ウルセランスに関するQ&A」もあるので参照してください。    〆

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